Ожирение: особенности и советы врача.

03.07.2017

7228c28e529619e04d5005673171d7a5.jpg

Ожирение — это избыточное накопление жировой ткани в организме, неизбежно сопровождаемое высоким риском заболеваемости и смертности.

Ожирение развивается вследствие нарушения энергетического баланса организма, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические расходы организма. Избыток калорий от съеденного используется для синтеза жира, который откладывается в жировых депо. Постепенно жировые депо увеличиваются, масса тела неуклонно нарастает.

В последние десятилетия во многих странах повысился уровень жизни, изменилась структура питания, увеличилось потребление высококалорийных продуктов с высоким содержанием углеводов и жиров, с низким содержанием растительных волокон. Все это способствовало поглощению избыточной энергии, а значит, и росту ожирения, его распространению среди все большего количества людей. Переедание всего на 50-200 ккал в сутки ведет к медленному, но прогрессивному увеличению веса.

Малоподвижный образ жизни, снижение физической активности также являются серьезными факторами, способствующими поддержанию избыточной массы тела и развитию ожирения.

Существенное влияние на распространенность ожирения оказывают мно­гие факторы — социально — экономические, этнические, традиционные, личностные. Экономический рост, технический прогресс и преобладание в социальной сфере привели к тому, что характер питания и ежедневная физическая активность стали недостаточными по отношению к потребляемой пище. Употребление высококалорийных продуктов, сладких газированных напитков, увеличение порций употребляемой пищи, учащение перекусов в ресторанах быстрого питания в сочетании с малоподвижным образом жизни привели к повсеместному распространению ожирения.

Определенное значение имеет возраст и пол человека. Ожирением часто страдают женщины после беременностей, родов, в период менопаузы. С возрастом у лиц обоего пола вероятность развития ожирения увеличивается. В редких случаях причиной ожирения являются эндокринные заболевания (в качестве самостоятельных причин ожирения могут выступать болезни щитовидной железы с гипофункцией за счёт снижения основного обмена, снижения потребления кислорода тканями, снижения расходования энергии и уменьшения термогенеза; заболевания надпочечников, гипофиза, нарушения со стороны половых гормонов); применение отдельных лекарственных препаратов.

Распространённость ожирения и связанных с ним метаболических нарушений и заболеваний в последние годы достигли эпидемических размеров, что возводит его в ранг одно из социально значимых хронических заболеваний. Несмотря на то, что сейчас каждый четвертый житель планеты имеет избыточную массу тела или страдает ожирением, распространённость заболевания продолжает увеличиваться.

Около 1,7 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела. В России ожирение имеют около 25% трудоспособного населения: 30-40% женщин и 10-20 % мужчин. Каждый 10-й ребенок на Земле страдает ожирением.

Жировая ткань, располагаясь не только под кожей, но и обволакивая многие внутренние органы, затрудняет их работу и всего организма в целом — от простейших функций до работы на клеточном уровне. У человека с избыточной массой тела часто возникают болезни сердца, повышенное артериальное давление, сахарный диабет и — как следствие — уменьшается продолжительность жизни. Это и изменило наше отношение к чрезмерной полноте. Теперь она рассматривается как заболевание, требующее серьезного лечения.

Чрезвычайно опасный недуг, ожирение является сегодня одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Тем не менее, до сих пор многие люди считают избыточный вес и ожирение личной проблемой, которую можно решить самостоятельно, мобилизовав лишь силу воли, и редко обращаются к врачу.

Чтобы ответить на вопрос, нормальный у вас или избыточный вес, необходимо научиться правильно его оценивать. Для этого нужно, в первую очередь, рассчитать индекс массы тела (ИМТ): показатель массы тела в килограммах разделите на показатель роста в метрах, возведенный в квадрат. Таким образом, ИМТ = масса тела (кг) : рост (м)². Индекс массы тела в пределах 18,5 — 24,9 соответствует нормальной массе тела. При таких показателях ИМТ наблюдается наименьшая заболеваемость и смертность. Если ИМТ в пределах 25,0 — 29,9, значит, масса тела избыточная, и появился повышенный риск для здоровья. ИМТ, превышающий 30, свидетельствует о налиции ожирения и прямой угроза здоровью.

Существуют 3типа ожирения: абдоминальный (отложение жира в области живота и верхней части туловища), гиноидный (отложение жира в области ягодиц и бедер) и смешанный.

Чтобы понять, какой у вас тип ожирения, нужно определить окружности талии и бедер и рассчитать их соотношение. Окружность талии (ОТ) измеряется под нижним краем ребер над пупком. Окружность бедер — в самой широкой их области на уровне ягодиц. Показатель ОТ 94 см у мужчин и 80 см у женщин, характерен для абдоминального типа ожирения (типа «яблока») и является синонимом высокого риска для вашего здоровья.

Соотношение ОТ/ОБ превышающий у мужчин 1,0, и 0,85 у женщин свидетельствует об абдоминальном типе ожирения.

Избыточная масса тела — это не только косметический дефект. Ожирение создает много проблем: с каждым лишним килограммом теряется частица здоровья.

Следует помнить, что ожирение вообще и абдоминальное распределение жировой ткани, а частности, — самостоятельные факторы риска развития многих заболеваний. Более того, абдоминальный тип распределения жировой ткани даже при небольшом увеличении массы тела уже представляет собой угрозу для здоровья. Висцеральная жировая ткать имеет другую чувствительность к гормональным воздействиям, регулирующим изменения накопления и метаболизма липидов. Висцеральное отложение жира коррелирует с метаболическими отклонениями в организме — инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, НТГ, гипертриглицеридемией, повышением фракций холестеина ЛПНП и уменьшением холестерина ЛПВП, при этом общий холестерин крови может оставаться относительно невысоким.

Возможные осложнения ожирения затрагивают едва ли не все внутренние органы человека и системы организма — сердечно-сосудис­тую, дыхательную, репродуктивную и др, нарушаются обменные про­цессы.

-Сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия — повышенное артериальное давление в течение длительного времени; сердечная недостаточность — неспособность сердца полноценно выполнять свою функцию; инсульт — поражение головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения; инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы; варикозное расширение вен нижних конечностей.

-Обменные: инсулиннезависимый сахарный диабет — нарушение углеводного обмена; гиперлипидемии и атеросклероз сосудов — нарушение жирового обмена; подагра — отложение солей мочевой кислоты в суставах, почках.

-Дыхательные: одышка — учащенное дыхание; синдром ночного апноэ — периодическая остановка дыхания во сне, сочетающаяся с храпом.

-Опорно-двигательные: артриты — воспаление и боль в суставах; остеохондроз позвоночника.

-Желудочно-кишечные: желчекаменная болезнь — образование камней в желчном пузыре.

-Гинекологические: нарушения менструального цикла; СПКЯ; бесплодие.

-Онкологические: повышенный риск развития рака: молочной железы; яичников, шейки матки; предстательной железы; прямой кишки.

Клинические исследования подтвердили, что масса тела является важным прогностическим критерием повышенной летальности в молодом и среднем возрасте как среди мужчин таки среди женщин.

Самыми тяжелыми заболеваниями, которые развиваются в связи с ожирением, являются артериальная гипертензия, сахарный диабет и атеросклероз. Они могут значительно ухудшить качество вашей жизни, привести к инвалидности и преждевременной смерти.

У полных людей повышенное артериальное давление встречается в 5 раз чаще, чем при нормальной массе тела. И совершенно обосновано утверждение, что снижение веса у тучных людей — самый действенный вид лечения гипертензии. Ваш организм может справляться лишь с временным повышением уровня артериального давления. Постоянное же высокое артериальное давление приводит к нарушению функций сердца, почек, головного мозга. Похудение, даже на 5 килограммов, улучшает артериальное давление!

Ожирение часто сопровождается развитием метаболического синдрома и сахарного диабета. Метаболический синдром представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления (АД) и функции эндотелия, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность. Конечно, не каждый полный человек заболевает диабетом. Для его возникновения большое значение имеет и наследственная предрасположенность, и возраст, и малоподвижный образ жизни, и характер питания. Но ожирение, его длительность и выраженность имеют определяющее значение в развитии сахарного диабета. Инсулинорезистентность прямо связана с абдоминальным ожирением и является причиной гиперинсулинемии и сахарного диабета 2 типа. Среди больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом, 80% имеют избыточную массу тела или ожирение. Если вы страдаете ожирением или у вас избыточная масса тела — нужно регулярно определять уровень глюкозы в крови.

Вы страдаете ожирением. Все чаще вас беспокоят головная боль, ощущение тяжести за грудиной, к вечеру отекают ноги, при подъеме по лестнице появляется одышка. Эти симптомы указывают на нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. А может быть и так: на фоне хорошего самочувствия внезапно развивается инфаркт миокарда или инсульт. Основная причина всех невзгод — атеросклероз. Атеросклероз — системное заболевание, при котором поражаются артерии, или кровеносные сосуды. Стенки сосудов уплотняются из-за отложения в них холестерина, если он в избытке содержится в крови. Обра­зуются атеросклеротические бляшки, которые постепенно увеличиваются, множатся, тем самым сужая просвет артерий, затрудняя кровоток. С замедлением тока крови появляется опасность образования тромбов — сгустков крови. Тромбы еще более нарушают нормальную циркуляцию крови. Таким образом, все меньше кислорода и питательных веществ поступа­ет к органам и тканям, ко всем клеткам вашего организма. На этом этапе атеросклероз, до сих пор протекавший скрытно, бессимптомно, заявляет о себе. Основной виновник развития атеросклероза — холестерин. Тот самый холестерин, который является незаменимым компонентом наружных оболочек всех клеток нашего организма. Тот самый холестерин, без которого невозможно образование гормонов. Но все хорошо в меру, а уж тем более холестерин, который мы потребляем непосредственно с продуктами питания животного происхождения и особенно — с жирами. Когда же мера нарушена — ускоряется развитие атеросклероза.

Избыточная масса тела и ожирение являются значимыми факторами риска развития гастроэзофагальнорюфлюксной болезни, эрозивного эзофагита, проявляющихся деспотическими расстройствами (отрыжка съеденной пищей и воздухом, горечь во рту, тошнота, ночным кашлем осиплостью голоса, рефлюкс-ассоциированной бронхиальной астмой). Органом мишенью при ожирении является печень, формируется неалкогольная жировая болезнь печени(НАЖБП), НАЖБП ассоциирована с ожирением, и воспалением: инсулинорезистентносью, приводящей к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, хроническому воспалению; ожирение приводит к увеличению размера печении, преимущественно её левой доли, нарушению биохимических печеночных показателей, изменению структуры органа (стеатоз, фиброз, цирроз).

В настоящее время особую актуальность и социальную значимость приобрела проблема дисфункции тазового дна: каждая третья женщина страдает опущением и выпадением органов малого таза, недержанием мочи, кала, и, следовательно, проблемами в сексуальной жизни. К предикторам развития тазовой дисфункции относят беременность, роды с длительным периодом изгнанияи крупным плодом), родовой травматизм, повреждение тазовых нервов и мышц, хирургические вмешательства на тазовом дне. Однако основными провоцирующими факторами являются хронические запоры, некоторые соматические заболевания и главным образом ожирение. Увеличение индексамассы тела на 5 единиц повышает риск развития недержания мочи на 60-100%, а снижение массы тела на 5-8% приводит к снижению частоты эпизодов недержания мочи разного генеза на 50-70%.

В сравнении с популяцией, у лиц с крайней степенью ожирения, отмечается увеличение частоты тревог, депрессий, нарушения сна. У 50% лиц с индексом массы тела более 40 имеет место хотя бы одно психическое расстройство. Распространённость депрессии в популяции 17%, а улиц с ожирением 29-56%.

Риск канцерогенеза у женщин в постменопаузе на 20% больше у лиц с ожирением, чем без него, кроме того ожирение ассоциировано с большим размером опухоли, наличие ожирения ухудшает прогнозы заболевания.

Согласно современному мнению жировая ткань является самостоятельным активным эндокринным органом, который секретирует целый ряд гормонов и ферментов, воспалительных цитокинов. Одной из важных особенностей жировой ткани является присутствие в ней фермента ароматазы, осуществляющего превращение тестостерона в эстрадиол, а также наличие рецепторов к половым стероидным гормонам (эстрогену, тестостерону, прогестерону). Ожирение сопросвождается подавлением овариального стероидогенеза, снижением продукции гранулезными клетками эстрадиола. При этом наблюдается остановка развития фолликулов, снижается уровень секс-стероид связывающего глобулина, нарушается секреция гонадотропинов, снижается уровень половых гормонов. У женщин основными проявялениями являются: нерегулярный менструальный цикл, гипоменструальный синдром, вторичная аменорея, ациклические кровотечения на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, высокая частота бесплодия. Согласно данным исследований, каждая 3-я женщина, обратившаяся за медицинской помощью с проблемой нарушения МЦ и бесплодием, имеет избыточную массу тела, а каждая 5-я — ожирение. Жировая ткань абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы играют важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств, с последующей чрезмерной секрецией инсулина в кровь, что приводит к гиперинсулинемии. В развитии многих заболеваний репродуктивной системы, таких как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), бесплодие лежит инсулинорезистентность. Ожирение и инсулинорезистентность тесно связаны с развитием системного окислительного стресса, который оказывает многогранное негативное влияние на репродуктивную систему, включая развитие митохондриальной дисфункции яйцеклетки и фолликулярный окислительный стресс, не зависимо от наличия у женщины СПКЯ, что повышает риски невынашивания беременности. Имеется прямая зависимость между увеличением массы тела и тяжестью овариальных нарушений, сопровождающихся ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы и снижающейся кратностью беременностей. При ИМТ более 29 кг/см.кв. каждый набранный килограмм снижает возможность спонтанной беременности на 4%.

Витамин D:

Жировая ткань играет важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (начальные этапы образования витамина D) и метаболизме половых стероидов (ароматаза жировых клеток способствует превращению надпочечниковых андрогенов в эстрогены).

При оценке дефицита витамина D в различных этнических и возрастных группах была выявлена взаимосвязь между ожирением и дефицитом витамина D. Ожирение является одним из факторов дефицита витамина D и в развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), более выраженный дефицит испытывают люди, страдающие морбидным ожирением. ВГПТ у лиц с ожирении в отсутствии ХБП или других соматических заболеваний, может рассматриваться как следствие длительно существующего дефицита витамина D и гипокальциемии.

Витамин D присутствует в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтезирование его в организме возможно только при условиях попадания ультрафиолетовых солнечных лучей на кожу. Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемических судорог. Большую роль он оказывает на предотвращение рахита у детей и остеомаляции у взрослых, необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования. Функция витамина D также влияет на нервно-мышечную проводимость, иммунитет, воспаление. Витамина D является важным звеном гомеостаза: снижает риск развития аутоиммунной патологии и снижает риск инфекций. Важным аспектом является взаимодействие витамина с ренин-ангиотензинной системой — нивелирование молекулярных и клинических маркеров при диабетической нефропатии, снижение протеинурии, высокого артериального давления, воспаления и фиброза. Дефицит витамина D является причиной развитии миопатии, что проявляется мышечной слабостью, трудностями при ходьбе, многих случаев падений и переломов у пожилых людей; так же является предиктором сердечно-сосудистых катастроф, дислипидемии, артериальной гипертензии. Ему отводится немаловажная роль в репродуктивном здоровье: при дефиците отмечается синдром поликистозных яичников, снижаются качественные и количественные характеристики спермы и уровень тестостерона. Во время беременности недостаток витаминаD ассоциирован с неблагоприятными исходами: риск преэклапмиии, инфекций, преждевременных родов, кесарева сечения, гестационного диабета, развития рахита у ребенка.

Гормоны отвечающие за изменение веса:

Такие гормоны как адреналин, норадреналин, глюкагон, АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон, гормон роста и вазопрессин, ускоряют высвобожение свободных жирных кислот из жировой ткани и повышают их концентрацию в плазме крови, увеличивая скорость липолиза триглицеридов.

Увеличение массы тела может быть обусловлено нарушением синтеза или продукции биологически активных субстратов, участвующих в регуляции пищевого поведения. Важнейшие моноамины и пептиды обеспечивающие баланс между чувством голода и насыщения: орексигенные эффекты- норадреналин(α2-рецепторы), нейропептид-Y, β-эндорфин, соматолиберин, галанин, грелин, соматостаитин; анорексигенные эффекты: норадреналин (α1-,β-2-рецепторы), серотонин, Холецистокинин, меланоцитостимулирующий гормон, кортиколиберин, лептин, энтеростатин, глюказог, тиролиберин, вазопрессин, бомбензин)

Стандартные лабораторные и инструментальные исследования при ожирении включают в себя комплекс определений:

-Липидный спектр крови,

-глюкоза крови натощак, при необходимости ОГТТ,

-АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, мочевая кислота, креатинин,

-Измерениа АД ,

-ЭКГ,

-УЗИ ОБП,

-У всех пациентов следует исключить гиперкоризм любым из методов: экскеция суточного кортизола с мочой, ночной подавляющий тест с1 г дексометазона (малая десаметезовновая проба), оценка уровня коритзола в слюне,

-Оценка функции щитовидной железы ТТГ,

-Определение оровня общего, ионизированного кальция, 25(OH)D и ПТГ для диагностики дефицита витамина D и исключения ВГПТ.

Питание при ожирении:

Голодание при ожирении — противопоказано!

Минимальная суточная калорийность рациона должна составлять не менее 1500 ккал для мужчин, 1200 ккал для женщин. Баланс основных макронутриентов распределяется следующим образом: потребление жиров 25-30% (насыщенные жиры менее 10%), белков 15%, углеводов 50-60%,

Суточная калорийность должна быть распределена на 3 основных и 2 дополнительных приема пищи (исследования доказала, что при любой диете, двукратная еда в течении дня приводит к достоверно большей прибавке в весе, чем более частые приемы пищи при одинаковой калорийности суточного рациона).

Прием жидкости отделить от приема пищи за 30 минут до или после приема пищи.

Рацион составляется с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности и пищевых пристрастий больного. Ограничение потребности жира до 25% суточной калорийности, животных жиров не больше 10% общего количества жира, холестерина до 300 мг в сутки(Самая насыщенная холестерином пища: субпродукты (сердце, язык, печень, почки, потроха и особенно — мозги), икра лососевых и осетровых рыб, яичный желток, сливочное и топленое масло, крабы, креветки, жир­ные сорта мяса, рыбы и сыров, свиное сало). Также следует ограничить употребление быстроусвояемых углеводов и введение в рацион питания большого количества волокон. Следует отметить, что умеренное потребление растительных жиров в естественном виде даже полезно, так как помогает рассасыванию атеросклеротических бляшек

Основные принципы снижения массы тела:

— Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов

— Ограничение жира животного происхождения

— Ограничение крахмалсодержащих продуктов

— Достаточное (250-300 грамм) потребление белковых продуктов

— Потребление большого количества овощей и фруктов (до 1 кг в сумме)

— Ограничение поваренной соли

— Ограничение острых закусок, соусов, пряностей,

— Частое употребление пищи

-Чтобы добиться снижения массы тела, попробуйте уменьшить наполовину употребление следующих продуктов: картофеля, хлеба и хлебобулочных изделий, макарон, колбасных изделий.

-Полезнее употреблять те продукты, которые содержат много балластных веществ: хлеб грубого помола, лапшу и вермишель из серой муки, все клубневые (репа, свекла, морковь).

-А вот в хлебе, лапше и вермишели из белой муки, фруктовых и овощных соках мало балластных веществ, поэтому они могут способствовать нарастанию массы тела.

-Фрукты, особенно богатые быстроусвояемыми углеводами (виноград, бананы, финики), следует, по возможности, исключить.

-Полезнее отдавать предпочтение низкокалорийным фруктам и ягодам, содержащим медленноусвояемые углеводы.